Cuotas Moderadoras

El Gobierno Nacional procedió a calcular los valores de copagos y cuotas moderadoras teniendo en cuenta el incremento del 5.9% para el año 2018 y con base en el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS; por lo cual se especifican los valores para nuestros afiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado (Movilidad) así:

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:

Cuotas Moderadoras:

Aplica para cotizantes y beneficiarios en los siguientes servicios:

- Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

- Consulta externa por médico especialista.

- Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

- Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

- Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

- Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

 

Ejemplos de problemas que SI comprometen la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud:

- Paciente con un infarto agudo del miocardio.

- Paciente con dolor abdominal para el cual se hace impresión diagnóstica de apendicitis.

- Paciente con crisis asmática.

 

Ejemplos de problemas que NO comprometen la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud:

- Paciente con cuadro de EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) sin compromiso hemodinámico (Hidratado, normotenso, etc).

- Paciente con dolor muscular de varios días de evolución sin cambios en el cuadro sintomático.

- Paciente con cuadro de conjuntivitis.

Copagos: Aplica para todos los beneficiarios en todos los servicios cubiertos en el Plan de Beneficios, con excepción de:

1. Servicios de Promoción y prevención.

2. Programas de control de atención materno infantil

3. Programas de control de atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención de urgencias.

6. Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas moderadoras.

NOTA: Mediante la Circular 016 de 2014 el Ministerio de Salud amplio las exenciones de pago de cuotas moderadoras y copagos, tomando en cuenta las últimas leyes aprobadas; Algunas nuevas reglas son:

1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12).

2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4o, parágrafo 2o), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2o, corresponden a:

2.1 La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente;

2.2 La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios;

2.3 La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.

3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010, artículos 2o y 3o).

4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios (Ley 1438 de 2011, artículo 18).

5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19).

6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54).

7.Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3o de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3o del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2o; Decreto-ley 4635 de 2011 artículo 53, parágrafo 2o).

8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, artículo 9o, numeral 9).

9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionad por el artículo 5o de la Ley 1639 de 2013).

 

RÉGIMEN SUBSIDIADO (MOVILIDAD DESCENDENTE)

Para la siguiente población la atención será completamente gratuita, es decir, sin copago:

1. Niños durante el primer año de vida

2. Población con clasificación UNO mediante encuesta Sisbén (cualquier edad).

3. Población especial identificada por instrumentos diferentes al Sisbén:

3.1 Población infantil abandonada, mayor de un año.

3.2 Población indigente.

3.3 Población en condiciones de desplazamiento forzado.

3.4 Población indígena

3.5 Población desmovilizada (el núcleo familiar de esta población no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando este clasificado con el nivel UNO del Sisbén).

3.6 Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social.

3.7 Población rural migratoria.

3.8 Población ROM (gitanos).

4. El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.

 

Los siguientes servicios serán exentos de cobro de copago en cualquier población, edad o clasificación económica:

1. Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones.

2. Servicios de promoción y prevención.

3. Programas de control en atención materno infantil

4. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

5. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

6. La atención inicial de urgencias: De conformidad con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 3º de la Decreto 412 de 1992 o demás disposiciones que lo complementen, adicionen o modifiquen, comprende todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

7. La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud financiado con los recursos de la UPC del régimen subsidido y consulta de urgencia.

8. Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías

 

 

 

 

Calificación del usuario: 3  / 5

Estrellas activasEstrellas activasEstrellas activasEstrellas inactivasEstrellas inactivas